Hướng dẫn thực hiện Luật BHYT

I/-NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG

1-Phạm vi áp dụng Luật Bảo hiểm y tế:

1.1- Diện bắt buộc: Áp dụng đối với các tổ chức, cá nhân trong nước và người nước ngoài đang làm việc tại Việt Nam (theo lộ trình quy định của Luật)

1.2- Đối tượng áp dụng theo diện tự nguyện:

Tất cả các đối tượng là công dân Việt Nam có nhu cầu tham gia BHYT mà chưa đến thời điểm tham gia theo diện bắt buộc.

2-Chính sách của Nhà nước đối với BHYT:

- Ngân sách Nhà nước hỗ trợ cho quỹ KCB BHYT;

- Ngân sách nhà nước hoặc ngân sách địa phương hỗ trợ 100% mức phí BHYT cho các nhóm đối tượng sau:

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người có công cách mạng; người trực tiếp tham gia chống Mỹ theo quy định của CP.

+ Bảo trợ xã hội; người 85  tuổi trở lên;

+ Người nghèo; dân tộc thiểu số sống ở vùng kinh tế khó khăn và đặc biệt khó khăn;

+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu HĐND các cấp đương nhiệm;

+ Cựu chiến binh; Thân nhân người có công với cách mạng.

- Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30% phí BHYT cho học sinh sinh viên; 50% cho hộ cận nghèo.

- Ngân sách quốc phòng hỗ trợ 100% phí BHYT cho thân nhân sĩ quan và hạ sĩ quan đang tại ngũ.

3-Quyền lợi BHYT:

- Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

- Vận chuyển người bệnh lên tuyến trên cho một số đối tượng;

- Quyền lợi BHYT không phụ thuộc vào mức phí đóng BHYT. 

- Thanh toán chi phí KCB khác nhau giữa các nhóm đối tượng với các mức  100% , 95% , 80%. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều nhóm đối tượng tham gia khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên được xác định theo thứ tự của các nhóm đối tượng  ở mục II dưới đây.

- Danh mục thuốc và  dịch vụ kỹ thuật để thanh toán BHYT áp dụng theo danh mục của Bộ y tế quy định. Bộ y tế là cơ quan quản lý nhà nước về BHYT, chịu trách nhiệm ban hành và hướng dẫn thực hiện những quy định về việc khám chữa bệnh và thanh toán chi phí KCB BHYT.

- Các bệnh viện và cơ sở y tế là nơi chịu trách nhiệm tiếp nhận và tổ chức KCB BHYT theo đúng quy định của Bộ Y tế.

- Người tham gia BHYT được cơ quan BHXH cấp thẻ BHYT tối thiểu 12 tháng một lần. Đi KCB phải trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng. Khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu phải có giấy chuyển viện.

4- Quỹ BHYT:

- Được hình thành từ mức phí đóng BHYT của các đối tượng tham gia theo mức lương tối thiểu chung hoặc theo mức tiền lương, tiền công hiện hưởng của người lao động.

- Hỗ trợ từ ngân sách;

- Định kỳ 3 năm, kiểm toán quỹ BHYT.

- Phí đóng BHYT được Chính phủ điều chỉnh theo từng thời kỳ nhưng tối đa không quá 6% lương tối thiểu chung hoặc không quá 6% tổng quỹ lương của các đơn vị sử dụng lao động.

5- BHYT không thanh toán trong các trường hợp:

+ Bị tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động hoặc vi phạm pháp luật về giao thông.

+ Đã được NSNN chi trả.

+ Điều dưỡng, an dưỡng

+ Khám sức khỏe

+ Xét nghiệm, chẩn đoán thai

+ Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, KHHGĐ, nạo hút thai, phá thai

+ Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

+ Chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính…

+ KCB phục hồi chức năng

+ Tự tử, tự gây thương tích.

+ Nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác

+ KCB các tổn thương do hành vi VPPL của người đó gây ra.

+ Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần

+ Thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học

+ Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.  

          Trong lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, những người chưa thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc sẽ được tham gia BHYT tự nguyện. Quyền lợi BHYT không có sự khác biệt so với đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Tham gia theo hộ gia đình, phí BHYT được giảm từ người thứ hai trở đi khi có 100% số thành viên trong hộ gia đình tham gia.

6- Các đối tượng tham gia được thanh toán chí phí KCB với mức chung trong các trường hợp sau:

6.1- KCB không đúng nơi đăng ký KCB nhưng có trình thẻ.

- Thanh toán 30%  chi phí KCB  tại bệnh viện hạng I và không quá 40 lần lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng kỹ thuật cao chi phí lớn

- Thanh toán 50% chi phí KCB tại bệnh viện hạng II và không quá 40 lần lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng kỹ thuật cao chi phí lớn

- Thanh toán 70% chi phí  KCB tại bệnh viện hạng III và không quá 40 lần lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng kỹ thuật cao chi phí lớn

- Thanh toán 50% thuốc ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục đã được phép lưu hành theo mức hưởng của  từng đối tượng và tương ứng với các hạng của bệnh viện. 

6.2 - Thanh toán 100% chi phí khi:

- Khám chữa bệnh ở tuyến phường xã;

- Chi phí  cho một lần KCB  dưới 15% lương tối thiểu chung.

7 - KCB theo yêu cầu riêng (không đúng nơi đăng ký KCB, không trình thẻ BHYT và các cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT). Thanh toán cho mỗi đợt khám và  điều trị (thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH). Mức thanh toán theo chi phí thực tế  theo mức hưởng 100%, 95% , 80% của từng đối tượng nhưng tối đa không vượt quá mức quy định theo khung của phụ lục 2 trong Thông tư 09.

7.1- Trường hợp điều trị ngoại trú:

• Bệnh viện Hạng III  trở xuống: 55.000đ
• Bệnh viện Hạng II : 120.000đ
• Bệnh viện Hạng I  : 340. 000đ.

7.2- Trường hợp điều trị nội trú:

• Bệnh viện Hạng III  trở xuống: 450.000đ
• Bệnh viện Hạng II : 1.200.000đ
• Bệnh viện Hạng I  : 3.600.000đ.

    7.3- Khám chữa bệnh ở nước ngoài:  thanh toán  4.500.000đ.